查明輝:從中國與古巴醫療政策看不當改革與社會問題及其啟示

鄧小平曾經指出,改革是社會主義的自我完善。中國與古巴的基本國情盡管存在差異,但很多方面是相似的。中國與古巴建國后建立的醫療政策均績效良好。二十世紀八十年代以后,中國對醫療政策進行了逐步改革,結果產生了嚴重的社會問題,古巴則堅持了一貫的基本醫療政策,沒有進行根本改革,繼續保持良好績效。中國與古巴醫療政策的演進無意中構成了實驗研究法的一個典型案例。這啟發我們,并非所有的改革都是必要的,中國全面深化改革應當堅持“改”與“不改”的辯證統一,謹防不當改革制造新的社會問題

【本文為作者查明輝向察網的獨家投稿】

查明輝:從中國與古巴醫療政策看不當改革與社會問題及其啟示

改革開放以來,中國取得了舉世矚目的輝煌成就,“改革”日漸成為非常時髦的用語,幾乎各個領域都在馬不停蹄地改革,不改革可能會被指責“僵化”、“保守”或“落后”等,甚至危言聳聽“死路一條”等。人們似乎形成了一種認識,認為一切改革都是必要的、正面的、積極的。實際上,鄧小平開啟改革時,他明確指出,改革是社會主義的自我完善。[1]換句話說,只有能促進社會主義自我完善的改革,才是正確的改革、符合社會主義需要的改革;并不是中國所有的方面都要改,更不是要革社會主義的命,出發點和歸宿都應是解決社會主義的不完善之處,不斷提升人民群眾的福利水平,最終實現共同富裕,實現共產黨的初心——實現共產主義。

我們并不抽象反對“深化改革”,但問題在于,列寧曾經指出,具體地分析具體問題是馬克思主義活的靈魂,中國到底要深化哪些類型的改革呢?是深化能促進社會主義完善的正確改革,還是深化促進社會主義解體的不當改革呢?為防止犯“顛覆性錯誤”,顯然這是必須明確的重大問題。

采用正確的研究方法才能得出正確的結論。本文擬基于社會學中實驗研究法的邏輯,通過分析比較中國與古巴醫療政策的內容與績效的演進,認證不當改革與社會問題之間的關系,試圖為我國深化改革提供某些啟示,以請教于方家。

、中國與古巴基本國情

古巴曾長期遭受西方國家的殖民統治。1958年底,卡斯特羅發動起義,推翻了巴蒂斯塔獨裁統治。1959年初,以卡斯特羅為首的古巴革命政府正式接管了政權。[2]1961年4月,在粉碎美國的入侵后,卡斯特羅公開宣布古巴革命是“貧苦人的,由貧苦人進行的、為了貧苦人的社會主義革命”。隨后,卡斯特羅和多爾蒂科斯總統又發表公告,宣布古巴革命是社會主義革命,古巴憲法是社會主義憲法。1968年,古巴實現了徹底的生產資料公有化,進入“全面建設社會主義”的歷史階段。1962年起,美國對古巴長期實行封鎖和禁運,企圖搞垮古巴社會主義。1972年古巴加入經互會,經濟等各方面對前蘇聯東歐社會主義國家依賴性很大。二十世紀后期發生的蘇東劇變使古巴遭受了前所未有的打擊,曾陷入嚴重危機達4年之久。然而,古巴堅定社會主義信念,頂住了內外壓力,社會主義頑強地生存了下來。

中國歷史悠久,領土遼闊,人口眾多,封建小農經濟曾非常發達,諸如此類的很多方面不同于古巴。不過,中國的基本國情與古巴仍存在很多可比之處:(1)兩國革命勝利前的屈辱史相似。自1840年英國發動侵略中國的鴉片戰爭,中國開始淪為半封建半殖民地社會。直至1949年中華人民共和國成立前,中國的社會性質都沒有根本改變。中國屈辱的近現代史與古巴革命前的狀況很大程度是相似的。(2)兩國革命勝利后的國際環境相似。中國的新民主主義革命自開始就遭受美國的干涉與破壞。中華人民共和國成立后到1972年尼克松訪華前,美國沒有改變它一貫敵視中國的政策。另一方面,二十世紀五十年代末,中蘇關系逐步惡化,使中國又長期遭受來自蘇聯的巨大壓力。與中國相比,古巴一直以來也遭受美國的封鎖。(3)兩國革命后的社會性質相同。中國1956年底進入了社會主義社會,十余年后古巴也進入了社會主義社會。

總之,中國與古巴基本國情的眾多相似處,為兩國醫療政策的比較提供了可能性。

、建國至二十世紀八十年代初古巴與中國的醫療政策

(一)建國至二十世紀八十年代初古巴與中國醫療政策的內容

古巴進入社會主義社會后,實行免費醫療政策,所有病人免費看病和住院治療。為此,古巴公共衛生經費是革命前的20倍。蘇東劇變后,古巴在某些方面也進行了改革,它借鑒了國際上的正反經驗教訓,強調改革不偏離社會主義方向。與鄧小平一樣,卡斯特羅說,改革的目的是“改進這個國家的社會主義制度,而不是摧毀這個制度”。古巴認為,蘇聯的改革“毀滅國家、毀壞歷史、毀滅秩序”,不能學;中國堅持四項基本原則,古巴要學習“中國人的榜樣”。因而,古巴在改革的同時堅持“三不放棄”,即不放棄革命原則,不放棄人民政權,不放棄為民造福的目標。同時,古巴不放棄計劃;堅持公有制不搞私有化,不放棄國家在經濟中的主導作用。古巴也沒有改革醫療政策,堅持了免費醫療政策。古巴人認為,這是社會主義優越性的體現,是不能放棄的。為此,古巴重點發展公立醫療體制,醫療融資完全依靠國家稅收,所有醫務人員都是政府雇員,每個公民都有權得到免費的預防、治療和康復等。[3]

從建國至二十世紀八十年代初,中國的醫療政策內容主要包括以下方面:

(1)公費醫療制度。這是對國家機關和事業單位人員以及大專院校學生實行的一種免費醫療保健制度。[4]據1985年全國衛生事業抽樣定點調查表明,享有公費醫療的人數達2300萬人,占城市總人口的16.23%。

(2)勞保醫療制度。這是全民所有制企業工人和職員實行免費,對其家屬實行半費的醫療保健制度。二十世紀八十年代,全國職工享受勞保醫療待遇的達1億人,占全國職工總數的95%左右。另據1985年全國衛生事業抽樣定點調查表明,我國享受勞保醫療的職工約8000萬人,占城市總人口的45.64%。[5]

(3)合作醫療制度。這是農民依靠社會主義集體經濟力量建立的一種集體醫療福利制度。到二十世紀七十年代末,我國農村合作醫療覆蓋率達到90%以上。[6]

(4)自費醫療制度。這是個人負擔醫療費用的制度,不過,我國當時的自費醫療制度中仍然包含著一定的福利性。[7]

綜上,建國至二十世紀八十年代初,盡管古巴與中國的醫療政策內容存在差異,古巴的醫療政策屬純福利模式,中國的則屬純福利模式與非營利模式的混合,但兩者的共同之處在于極強的福利性,而非營利性。

(二)二十世紀八十年代初中國與古巴醫療政策的績效

中國在國民黨統治時期,醫療衛生事業十分落后。到1949年,全國醫院僅3600所,病床8萬張,各類衛生技術人員只有50萬人。惡劣的醫療衛生條件導致霍亂、傷寒等烈性傳染病在全國廣泛游行,血吸蟲病患者高達一千多萬,城市居民結核病死亡率高達400/10萬,產婦死亡率為15‰,嬰兒死亡率為200‰,有近一半兒童在15歲以前夭亡。當時全國人均壽命僅35歲,是世界上人均壽命最低的國家之一。[8]

中華人民共和國成立后,經過30年的努力,中國醫療政策取得了較好績效。1978年,在162個國家或地區的五歲以下嬰兒死亡率中,中國以69.9‰排第71位,遠遠優于1947年獨立的另一個人口大國——印度,印度以179.2‰排第128位。與此同時,1978年,在239個國家或地區中,中國人均預期壽命是65.86歲,排第98位,超過62.19歲的世界平均水平,也超過中等收入國家60.23歲的平均水平,較大程度超過印度,印度的人均預期壽命是52.79歲。①而且,尤其難能可貴的是,中國醫療政策取得巨大成就卻花費極低,1952-1982年的30年間,人均年衛生支出僅5美元。[9]當時中國推行的醫療政策使城鄉的健康狀況大大改善,被世界銀行譽為成功的“衛生革命”,尤其是農村衛生革命基本實現了“小病不出村、大病不出鄉”,被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。[10]

與中國相比,1959年古巴革命前,古巴人的健康狀況與其他欠發達國家沒有什么區別。富人通過自我融資獲得私人醫療服務,占用了大部分社會資源,更多的窮人只能獲得資金短缺、質量低下的公立醫療服務,農村地區很多人幾乎從來不看醫生,不良的衛生習慣、惡劣的衛生環境及令人擔憂的營養狀況,使得嬰兒死亡率高達60‰,孕產婦死亡率為125.3/10萬,人均壽命為65歲。[11]

古巴建國后推行的醫療政策到二十世紀八十年代初產生了良好的績效:

(1)從醫護人員培養來看,古巴全國的教學醫院由過去的2所發展到20所,培養出的醫療人員醫德極高。1959年古巴只有6250名醫生,1980年底全國共有衛生工作人員157933人,醫生總數為16193人,每600名居民擁有1名醫生,非常均衡地分布在全國各地。過去,古巴支援其他國家醫療還是侈談,但到二十世紀八十年代初,已有2000多名古巴衛生工作者戰斗在26個國家和地區,且享有較高的聲譽。此外還有648名來自發展中國家的醫學生在古巴學醫。

(2)從人均壽命來看,1980年,在世界188個國家或地區中,古巴以74歲排第11位,與澳大利亞、丹麥、法國、英國、美國、意大利等發達國家處同一水平,超過德國、比利時、芬蘭、新西蘭、奧地利、盧森堡等發達國家的水平。

(3)從5歲以下兒童死亡率來看,1980年,在世界173個國家或地區中,古巴以21‰的低死亡率排在世界第30位,比蘇聯還要好。

二十世紀八十年代初古巴醫療政策所取得的良好績效,如果再考慮古巴的經濟實力,1980年,在世界145個國家或地區中,古巴人均GDP為2029美元,排第64位,不到丹麥、法國、美國、澳大利亞、德國、比利時、芬蘭、奧地利、盧森堡等各國的20%,②可見,古巴所取得的成就是極其難能可貴的。

、二十世紀八十年代中期2000年中國與古巴的醫療政策及其績效

二十世紀七十年代末,中國開始改革開放,從八十年代中期開始,對醫療政策也進行了主動或被動的改革,醫療政策發生了很大變化。

據1993年第三次國家衛生服務調查,中國人享受免費醫療(公費和勞保醫療)的比例為15.50%,其中城市53.48%,農村2.69%;享受部分免費醫療的比例(如半公費、半勞保、醫療保險、合作醫療和統籌等)為12.11%,其中城市27.75%、農村10.96%;自費醫療的比例高達69.86%,其中城市27.28%,農村84.11%,尤其是經濟落后的三、四類農村地區,自費醫療的比例更是高達90%以上。農村絕大多數人口陷入沒有任何醫療保障的困境。二十世紀九十年代末,“看病難”“看病貴”逐漸成為壓在廣大人民群眾頭上的“新三座大山”之一,醫療政策的績效出現嚴重倒退。

2000年,在194個國家或地區的五歲以下嬰兒死亡率中,中國以36.8‰排第106位,比1978年的排名倒退了許多(1978年,在162個國家或地區的五歲以下嬰兒死亡率中,中國以69.9‰排第71位)。與此同時,2000年,在248個國家或地區中,中國人均預期壽命是71.40歲,排第98位。盡管中國超過67.55歲的世界平均水平,也超過中等收入國家70.61歲的平均水平,仍較大程度超過印度62.51歲的人均預期壽命,但是,與1978年的人均預期壽命相比,中國的世界排名卻徘徊不前(1978年,在239個國家或地區中,中國人均預期壽命是65.86歲,排第98位)。③

另一方面,2000年,中國醫療政策所取得的績效付出了高昂的代價。1980年,中國人均衛生費用為14.5元,2000年已增長到361.9元,扣除通貨膨脹因素,④實際增長了6.61倍。衛生總費用由1980年的143.23億元增長到2000年的4586.63億元,扣除通貨膨脹因素,實際增長了8.77倍。個人衛生支出更是由1980年的30.35元,增長到2000年的2705.17元,扣除通貨膨脹因素,實際增長了26.19倍。⑤

與中國相比,二十世紀八十年代以來,即使出現蘇東事件,古巴醫療政策的主體方面與過去是一貫的,沒有對免費醫療政策進行根本改革。古巴的醫療融資體制幾乎完全由政府資金支持,保證古巴醫療體系的全面覆蓋和幾乎免費獲得[12],加上古巴有相對充足的醫護人員等,這些都使得古巴醫療政策公平性極強,繼續保持了較好的醫療績效。

2000年,在239個國家或地區五歲以下嬰兒死亡率中,古巴以8.5‰的低死亡率排第40位,而美國以8.4‰排第39位。古巴低于中高收入國家34.8‰的平均水平,更遠低于世界76.4‰的平均水平。2000年,在247個國家或地區的平均預期壽命中,古巴以76.699歲排第40位,而美國以76.637歲排第42位,古巴超過中高收入國家70.606歲的平均水平,更超過世界67.549歲的平均水平。另一方面,從人均醫療衛生支出來看,2000年,在233個國家或地區中,美國以4788.31美元居世界第一位,而古巴以166.33美元只居世界第97位,只有美國的3.47%,只有世界的33.74%。⑥可見,長期遭受美國封鎖的古巴以遠低于美國的醫療衛生支出取得了與美國相當的績效。

、不當改革與社會問題及對深化改革的啟示

在現代社會,人們普遍相信自然科學的結論,甚至有人武斷地認為,只有自然科學才是科學,認為它基本是通過實驗研究法得出的結論。相比之下,在人文社會科學領域,因涉及倫理問題,不少問題是無法自覺主動地采用實驗研究法進行研究的。本文并非單純地要研究中國與古巴的醫療政策績效,而是以之證明,從上文的分析比較不難看出,從建國至2000年,中國與古巴醫療政策的演進無意中構成了社會學研究中實驗研究法的一個典型案例,圖示如下:

查明輝:從中國與古巴醫療政策看不當改革與社會問題及其啟示

上圖表示的“實驗”,道理非常淺顯,它充分說明了,2000年,中國醫療領域存在的“看病難”“看病貴”等社會問題,顯然是由于不當的醫療政策改革所導致的。因此,2005年7月28日,國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風接受記者獨家專訪時曾坦言,“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”[13]顯而易見,醫療領域的改革不能再繼續過去的“改革”邏輯,決不能繼續以私有化、市場化的手段繼續進行下去。

無獨有偶,改革開放以來,其他一些領域出現的諸多社會問題,也是由于這些領域的不當改革所導致的。

2013年11月,黨的十八屆三中全會提出要全面深化改革。2017年10月,黨的十九大再次強調,堅持全面深化改革。中國全面深化改革,應當堅持“改”與“不改”的辯證統一。凡是不符合廣大人民群眾利益的政策,就應當大膽堅持深化改革;凡是既有的符合廣大人民群眾利益的政策,就不應當改。應當清楚地認識到,中國全面深化改革的目的正是為了廣大人民群眾。反之,如果不顧群眾反對,以“倒逼”的方式強行推行改革,很可能就會制造新的社會問題,損害人民群眾利益,就違背了我們黨的“初心”,“違背了共產黨的宗旨和井岡山的追求”。在過去的改革中,改錯了的,應當勇于面對問題,敢于承認錯誤,堅決盡快予以糾正,以完善社會主義制度,早日實現中華民族偉大復興的中國夢。

*基金項目:國家社科基金一般項目“鄉村振興戰略背景下政府主導型農村社會工作發展模式研究”(18BKS124)。

注釋:

①②③⑥數據來源:根據世界銀行網站數據庫整理

④按國家統計局數據,1980年到2000年,商品零售價格指數由100.0上漲到327.84。數據來源:《中國統計年鑒(2004)》

⑤數據來源:《中國衛生與計劃統計年鑒(2017)》。

參考文獻:

[1]鄧小平.鄧小平文選(第三卷)[M].北京:人民出版社,1993.142.

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[4][7]肖體平.衛生經濟學[M].鄭州:河南人民出版社,199.127,130-13.

[5]高偉鑫.社會主義衛生經濟學[M].濟南:山東人民出版社,1990.52.

[6]李學信.社區衛生服務導論 [M].南京:東南大學出版社,2002,161.

[8]中國社會科學院人口研究中心.中國人口年鑒[M].北京:中國社會科學出版社,1986.330-332.

[9]胡琳琳,胡鞍鋼.從不公平到更加公平的衛生發展:中國城鄉疾病模式差距分析與建設[J].管理世界,2003(1):79.

[10]賈康,劉尚希.公共財政與公共危機[M].北京:中國財政經濟出版社,2004.76-77.

[12]朱玲.政府與農村基本醫療保障制度選擇[J].中國社會科學,2000(4):89-99.

[13]國務院研究機構最新報告說:“中國醫改不成功”[N].中國青年報,2005-07-29.

【查明輝,江西師范大學馬克思主義學院副教授,社會學博士,碩士生導師?!?/strong>

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